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BULLETIN D’ADHESION 2011 (du 1^er janv au 31 déc)

Je souhaite soutenir et participer aux actions développées par :

Association ALERTES - La Grange du Château, 8 rue du Château - 38320 EYBENS

Madame, Monsieur, …………………………………………..…………………………………………….…………………

Fonction ……………………………………………………………………………..………………...………………………

Tél ………………….………….. Fax …………….………… E-mail…………………..…………………………………….

Adresse …………………………..………………………..…………………………………………………………………..

Code postal .............………………........... Ville …………………....………………….…………………………….

Je joins à mon bulletin d’adhésion la somme de :

10 euro (adhésion individuelle)

30 euro (adhésion de mon association)

75 euro (adhésion de soutien)

chèque à l’ordre d’Association ALERTES

Fait le ……………………………………… Signature :

Documents joints :

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