Formulaire d’inscription individuel pour le colloque de Juin 2009

Colloque Alertes CPDG "Vieillir et habiter autrement" 18 et 19 Juin 2009 - Domaine universitaire SMH

Nom [Obligatoire] :

Prénom [Obligatoire] :

Adresse [Obligatoire] :

Code postal [Obligatoire] :

Ville [Obligatoire] :

Téléphone :

E-mail [Obligatoire] :

Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Choix des prestations [Obligatoire] :

Inscription : 30€ (obligatoire)
Repas midi du jeudi 18 Juin : 20€

Repas midi du vendredi 19 juin : 20€

Coût total des prestations [Obligatoire] :

Le paiement peut-être effectué par chèque ou espèce avant la date du Jeudi 4 Juin 2009. Au delà de cette date toute inscription dépendra des places disponibles.

Les chèques seront libellés au nom de "ALERTES" et envoyés à :

ALERTES / La Grange du Château / 8 rue du Château / 38320 Eybens

Permanences ALERTES (secrétariat : 04.76.24.08.63) :

Du lundi au vendredi de 09h00 à 12h00

Bus 31, arrêt le Bourg

Commentaires ou observations éventuels :

Date d’inscription [Obligatoire] :

Documents joints :

Formulaire_individuel_.pdf

(PDF - 41 ko)

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